Forschung im Auftrag des Landesverbandes der BKK Niedersachsen-Bremen

Projektleitung: Prof. Dr. Beate Blättner, Prof. Dr. Kathrin Kohlenberg-Müller

Laufzeit: 01.12.2004 - 31.10.2005

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Basis der hier beschriebenen Erkenntnis zum Erfolg von Adipositas-Programme ist eine im Auftrag des BKK Landesverbandes Niedersachsen-Bremen 2005 durchgeführte Evaluation von zwei Adipositas-Programmen für Kinder und Jugendliche in den Altersgruppen 7-12 und 16-20. Ziel war die Bestimmung von Erfolgsfaktoren und die Identifikation von Optimierungspotenzialen in den konkret evaluierten Programmen. Leitfragen waren: Welche Faktoren tragen zum Erfolg von Adipositas-Programmen bei Kindern und Jugendlichen bei? Was lässt eine nachhaltige gesundheitsfördernde Wirkung der Programme wahrscheinlich werden? Wodurch ist erklärbar, dass Adipositas-Programme bei manchen Kindern und Jugendlichen erfolgreich zu sein scheinen und bei anderen nicht?

Der Fragestellung angemessen war, eine qualitative Studie im Stil der Grounded Theory (Strauss 1991) durchzuführen. Neben der Literaturrecherche in Datenbanken zur Frage nach der Evidenz solcher Programme standen eine Dokumentenanalyse der Schulungsunterlagen und der Vergleich der Programmbestandteile mit Konsensus-Leitlinien, die teilnehmende Beobachtung in den Programmen und die Analyse der Beobachtungsprotokollen sowie Leitfaden-Interviews mit drei Jugendlichen und zwei Müttern von teilnehmenden Kindern im Vordergrund. Experteninterviews mit Verantwortlichen und Partnern ergänzten die Datenerhebung. Als besonders aussagefähig erwiesen sich die durchgeführten Fallanalysen auf Basis der Beobachtungen und Interviews. Die Auswahl der Fälle erfolgte im „Theoretical Sampling“ (vgl. Strauss 1991), d.h. nach möglichst großen Kontrasten, die im Forschungsprozess inhaltlich bestimmt werden. Einerseits sollten Mädchen und Jungen, allochthone und autochthone Kinder aus unterschiedliche Altersgruppen ausgewählt werden. Andererseits war es für die Fragestellung zentral, Fallanalysen zu jedem der möglichen Kursergebnisse durchzuführen. Ergebnis eines Programms kann es entweder sein, dass die Kinder oder Jugendlichen an Gewicht abnehmen oder zunehmen, dass sie das Programm abbrechen oder wiederholt daran teilnehmen, dass sie vor allem zu Veränderung von Ernährung oder von Bewegung motiviert werden.

Ausgehend von diesen Überlegungen wurden sechs Kinder und Jugendlichen genauer betrachtet:

• Eva-Kathrin (alle Namen sind wie in der qualitativen Forschung üblich maskiert) gehört mit ihren sieben Jahren zu den jüngsten Teilnehmerinnen. Die Entwicklung ihres BMIs entwickelt sich während der Programmdauer in die richtige Richtung, er sank am Programmende fast auf die 97te Perzentile. Der zehnjährige Hendrik, ebenfalls zu Kursbeginn adipös, nahm während des Programms noch deutlich zu. Wie bei Eva-Kathrin konnte auch bei Hendrik neben der Kursbeobachtung ein leitfadengestütztes Interview mit der Mutter durchgeführt werden.
• Die Eltern der achtjährigen Aline stammen aus dem Mittelmeerraum. Aline bricht den Kurs vorzeitig ab. Ihre Fallanalyse konnte nur aufgrund der Kursbeobachtungen erfolgen, ein Gespräch mit den Eltern ließ sich nicht realisieren. Die 18 Jahre alte Saskia nahm dagegen das zweite Mal an dem Programm teil und hatte darüber hinaus auch Erfahrungen mit anderen Abnehmprogrammen.
• Der 17 jährige Gerd wurde aufgrund einer im Programm formulierten Motivation zur Veränderung seiner Ernährung ausgesucht, während die sechszehnjährige Katharina vor allem motiviert schien, sich mehr zu bewegen. Mit allen drei Jugendlichen konnte neben der Beobachtung im Kurs ein leitfadengestützes Interview durchgeführt werden.

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Die kontrastiv gedachte Gegenüberstellung von jeweils drei Fallanalysen macht hinsichtlich der Veränderungschancen der Problemlagen adipöser Kinder und Jugendlicher in Programmen nach bisherigem Zuschnitt sehr nachdenklich. Die genaue Analyse der Fälle zeigte, dass - trotz positiver Aspekte aller Programmteile für einzelne Kinder und Jugendliche - auch die auf den ersten Blick positiven Ergebnisse nicht für die Chance einer dauerhaften „Heilung“ der chronischen Krankheit Adipositas sprechen. Über die medizinischen Risiken der Kinder und Jugendlichen können keine Aussage getroffen werden, da weder das Programm noch das gewählte Forschungsdesign eine medizinische Untersuchung vorsahen. Vergleicht man aber die Ergebnisse der Fallanalysen mit den von Munsch et al. (2005) entwickelten Kriterien in den anderen drei Punkten, dann wirken die Ergebnisse ernüchternd. Zwar war schon aufgrund der Fallauswahl nicht mit einem Erreichen aller Kriterien zu rechnen, aber dass eine dauerhafte Veränderung des Essverhaltens bei keinem der analysierten Fälle erreicht wurde, nur bei zweien von einer Motivation zu mehr Bewegung gesprochen werden kann, die freilich weiterer Unterstützung bedarf, und sich nur in der Hälfte der Fälle das Gewicht in die richtige Richtung entwickelte, zeigt, wie schwierig es ist, die gesetzten Programmziele zu erreichen.

Tabb.1: Vergleich mit den Kriterien Munsch et al. 2005; alle Namen maskiert.

Solche eher moderat zufrieden stellenden Ergebnisse sind für vergleichbare Programme allerdings nicht ungewöhnlich: Einigen Kindern und Jugendlichen scheinen sie (zumindest vorübergehend) zu helfen, anderen nicht.

Hinsichtlich des Essverhaltens wurde deutlich, dass Essen stärker als soziales Handeln betrachtet werden muss. Gemeinsames Essen bildet Gemeinschaften sozialisiert und kontrolliert. Essgewohnheiten schaffen Unterscheidungen und Zugehörigkeiten. Essen wird sozial zugeteilt (vgl. Barlösius 1999). Essen ist demnach viel mehr als erlerntes Verhalten, es mit einem auf andere gerichteten subjektiven Sinn verbunden. Die alltägliche Wirklichkeit der adipösen Kinder und Jugendlichen zeigt, dass Tischgemeinschaften traditioneller Form aufgelöst sind und durch virtuelle Gemeinschaften – Essen mit der Fernsehfamilie und dem worldwide Web – ersetzt werden. Fast-Food-Formen zeigen die Zugehörigkeit zur modernisierten, globalisierten Gesellschaft. Essen ist immer und überall verfügbar und erfolgt ohne Aufmerksamkeit nebenbei. Hinzu kommt bei den Jugendlichen in der ländlichen Region der Alkoholmissbrauch als subkultureller Ausdruck einer Generation, der wenig Alternativen geboten werden. Es greift zu kurz, Familien dafür verantwortlich zu machen. Vielmehr sind es gesellschaftliche Bedingungen, die hier zum Ausdruck kommen. Lösungsstrategien, die hier an tradierte Werte appellieren, werden keinen nachhaltigen Erfolg verzeichnen können.

Deutlich war zu beobachten, dass die Motivation zu Bewegung bei den adipösen Kindern in der Pubertät verlernt wird. Die beobachteten Kinder zeigten zwar eine sehr geringe körperliche Leistungsfähigkeit, die Motivation zu Bewegung konnte bei den Kindern aber geweckt werden, wenn die Rahmenbedingungen geben waren. Spaß am Spiel kann Mädchen und Jungen, allochthone und autochthone Kinder verbinden. Bei den Jugendlichen dominierte dagegen die Scham. Bewegung ist überhaupt nur im geschützten Rahmen durchführbar. Auch die körperliche Aktivität im Alltag ist von familiären Gewohnheiten geprägt. Bei den Kindern fehlten vor allem Gelegenheiten zu mehr Bewegung.

Eine zentrale Erkenntnis war auch, dass die psychosozialen Problemlagen der Kinder und Jugendlichen dominierten. In der Konsequenz bedeutet dies, dass vor der Bewältigung der Adipositas zunächst alternative Bewältigungsstrategien entwickelt werden müssen, die nicht obesigen sind. Als Problemkonstellationen thematisiert wurden insbesondere

• Schwierige familiäre Beziehungsmuster wie z.B. chronisch kranke, behinderte, oder drogenabhängige Geschwister, die elterliche Aufmerksamkeit absorbieren, oder familiäre Konflikte, die zur Trennung der Eltern führten. Vor allem Mädchen zeigten hier eine nicht ihrem Alter entsprechende Übernahme an Verantwortung und Entscheidungsmuster, die die Rücksicht auf die tatsächlichen oder vermeintlichen Bedürfnisse anderer Familienmitglieder vor ihre eigenen stellen.
• Essen als familiäres Konfliktthema oder Essen als Form familiärer Zuwendung oder mögliche Essstörungen oder Essverhaltensstörungen in der Familie. In einer sehr zugespitzten Situation war die persönliche, gelegentlich entgleisende Gewichtskontrolle der Mutter und das Übergewicht des Vaters Teil ihrer Auseinandersetzung, die unter Einbeziehung der weiteren Verwandtschaft über das adipöse Kind ausgetragen wurde. Insbesondere gegenüber Jungs wurde die Übernahme der Sorge um das Essen in den familiären Kontexten als Zuwendungsformen durch Mütter oder Großmütter genutzt.
• Mit biografischer Arbeit verbundene Körpererfahrungen wie z.B. eigene chronische Krankheiten, die das äußere Erscheinungsbild stark verändern oder mögliche Gewalterfahrungen. Diese Themenkontexte wurden als Bestandteil der postpubertären Entwicklung der jungen Frauen präsentiert, allerdings ermöglichte das gewählte Forschungsdesign nicht, diesen Themenkomplexen in einer tieferen Analyse genauer nachzugehen und insbesondere die Hypothese der Gewalterfahrungen zu festigen oder zu verwerfen.

Parallel zu den psychosozialen Ursachen der Adipositas ließ sich ein psychosozialer Jojo-Effekt als Folge der Adipositas beobachten, der in den evaluierten Programmen nicht ausreichend aufgefangen werden konnte.

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1 Adipositas muss als chronische Krankheit ernst genommen werden

Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist mit ernsten psychosozialen Beeinträchtigungen und teilweise bereits schwerwiegenden gesundheitlichen Störungen bei den Kindern und Jugendlichen sowie erheblichen gesundheitlichen Risiken für das Erwachsenenalter verbunden. Adipositas ist als eine schwer therapierbare chronische Erkrankung zu betrachten, die ein oft lebenslanges Management erforderlich macht. Erfolge von herkömmlichen Adipositas-Programmen sind dagegen oft nur von kurzer Dauer, die Programme sind selbst für relativ kurze Zeiträume ausgelegt. Erfolgreiche Programme werden dagegen der Dauer der Erkrankung gerecht und setzen verstärkt auf die Prävention der Adipositas, nicht nur auf ihre Behandlung.

2 Präventionsstrategien müssen auf einander abgestimmt werden

Die WHO unterscheidet zwischen allgemeiner, selektiver und gezielter Prävention der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen.

• Die Basis der Veränderung sind die Strategien der allgemeinen Prävention. Hier sind Policy-Strategien gefragt, die dazu beitragen, nicht obesigene Lebensräume zu schaffen, d.h. Lebensbedingungen, die körperliche Aktivität und gesunde Esskulturen fördern, und zugleich für nicht obesigene Versorgungsstrukturen von der Lebensmittelproduktion und -verarbeitung bis zur Außer-Haus-Verpflegung sorgen. Geeignete Programme gibt es derzeit in Deutschland noch nicht.
• Im Rahmen der selektiven Prävention sind nicht adipöse Risikogruppen ohne Begleiterkrankungen, mit sozialen und biologischen Risiken, die Zielgruppen der Intervention. Hierfür wären New Public Health Strategien zu verfolgen, Empowermentkonzepte zu entwickeln und aus der über Jahre erfolgreichen HIV-Prävention in Deutschland zu lernen. Auch solche Programme existieren derzeit in Deutschland noch nicht.
• Erst an dritter Stelle der Prioritätenliste stehen Maßnahmen der gezielten Prävention, die sich an adipöse Kinder oder an übergewichte Kinder und Jugendliche richten. Diese Maßnahmen überwiegen derzeit in der Präventionspraxis.

3 Adipositas muss in der Therapie zugleich als Symptom für Problemlagen anderer Art betrachtet werden

Adipositas ist bei Kindern und Jugendlichen eigenständige Krankheit und zugleich Symptom für vielfältige Probleme anderer Art. Ursache ist nicht der Mangel an Wissen über gesündere Ernährung und die Notwendigkeit von körperlicher Aktivität – das Wissen der Kinder und Jugendlichen, die an solchen Programmen teilnehmen, ist relativ groß. Die Umsetzung des Wissens scheitert nicht oder nicht ausschließlich an Kompetenzen, sondern an der Priorität sozialer Kontexte und psychischer Folgen. Um sich diesen Problemfeldern interventionell nähern zu können, muss Verhalten als soziales Handeln begriffen werden. Zugleich darf die Folge keine Psychopathologisierung der Kinder und Jugendlichen mit solchen Problemlagen und obesigenen Bewältigungsmustern sein.

Das theoretische Fundament für diese Betrachtung ist einerseits in der gesundheitssoziologischen Betrachtung der Logik des Handelns im Kontext von Biografie und Lebensgesichte zu finden, andererseits in der gesundheitspsychologischen Literatur, so vor allem bei Faltermaier 2005, der die Kritik an Gesundheitsverhaltensmodellen zusammenfasst: Mit Gesundheitsverhaltensmodellen wird nur ein einzelnes spezifisches Verhalten erklärt, Adipositas entsteht aber durch Kombination von Verhaltensweisen. Prädikative Variablen sind fast ausschließlich Kognitionen, die unterstellte Zweckrationalität entspricht nicht der Realität, vielmehr sind emotionale und soziale Einflüsse entscheidend. Prozesse sind in diesen Modellen immer nur kurzfristig gedacht, Adipositas verlangt aber dauerhaftes Management. In Gesundheitsverhaltensmodellen werden weiterhin nur individuelle Verhaltensweisen betrachtet, die kollektive Ebene scheint bei Adipositas aber dominant zu sein. Zusätzlich wären in der Gesundheitsverhaltensmodellforschung noch eine Reihe von methodischen Problemen zu diskutieren. Der Finanzierungsgrundsatz der Ausrichtung geförderter Programme an verhaltenstherapeutischen Modellen ist insofern zu kritisieren.

4 Programme müssen der Individualität von Problemlagen gerecht werden

Standardisierte Programme jedweder Art werden immer nur einem Teil der betroffenen Kinder und Jugendlichen gerecht. Daraus ergibt sich Veränderungsbedarf in zwei Richtungen:

• Für die Praxis bedeutet dies, dass systematische Vorgehensweisen zu entwickeln sind, die ein individuell passendes, patientenzentriertes Vorgehen in der Behandlung begründen können. Konzepte für die strukturelle Umsetzung eines solchen patientenzentrierten Versorgungskonzeptes finden sich u. a. in der Gemeindepsychiatrie.
• Für die Forschung bedeutet dies, dass Meta-Analysen nicht alleine an kontrollierten, randomisierten Studien ausgerichtet werden können, sondern nach dem Bedingungsgefüge möglichen Erfolges gefragt werden muss. Ergebnisse z.B. qualitativer Forschungsdesigns müssen in die Betrachtung einbezogen werden.

5 Regionale Netzwerke sind zu schaffen

Strukturell erfolgreich sind interdisziplinäre Kompetenzzentren, wenn sie in ein Netzwerk regionaler Akteure eingebunden sind. Zu notwendigen Partnern gehören insbesondere der ÖGB und die Gesundheitsversorgung, Krankenkassen und informelle Zusammenschlüsse aus dem Bereich der Selbsthilfe oder spezifischen Communities. Solche Netzwerke sind insbesondere Garanten für das Erreichen der erwünschten, d.h. aus der Public Health Perspektive als prioritär zu betrachtenden Zielgruppen.

6 Soziale Unterstützungsstrukturen müssen genutzt werden

Sie umfasst die Arbeit mit Familien für eine bessere Integration in den Alltag, die Arbeit mit Peer-Groups, denn Ess- und Bewegungsverhalten ist als soziales Handeln zu konzipieren sowie die Arbeit mit formellen und informellen Gruppen von Betroffenen oder Gefährdeten. Gruppenaktiviäten sind zu bevorzugen und Gruppenbildung ist zu fördern. Eine Gruppe wirkt insbesondere in Bezug auf Bewegung motivierend.

7 Erfolgreiche Intervention erfordern ein systematisches Vorgehen

Sinnvolle Behandlungsformen erfolgen in etwa 6monatigen Zyklen systematischen Vorgehens gemäß dem Obesity Related Therapy Cycle – ORTC (Blättner & Grewe 2005). Das Assessment umfasst die medizinische Diagnose der Adipositas, der Adipositas assoziierten Komorbiditäten und Risiken, die Erfassung psychosozialer Problemlagen, Essstörungen und Neigungen zu gestörtem Essverhalten, die Erfassung von Ernährungsgewohnheiten, Vorlieben, Abneigungen und kulturellen Gewohnheiten sowie die Erfassung der regelmäßigen körperlichen Aktivität und des körperlichen Leistungsvermögens. Neben standardisierten diagnostischen Instrumenten sind hierfür insbesondere erzählgenerierende Vorgehensweisen hilfreich, die es ermöglichen, die Geschichte eines behandlungsbedürftigen Kindes oder Jugendlichen in seinem Lebenskontext zu erfassen. Auf dieser Basis kann dann die Definition prioritärer Ziele erfolgen.

Die Definition der Ziele darf hierbei nicht im interdisziplinären Team alleine entscheiden werden, sondern muss gemäß den Regeln des Shared Decison Making auf der Basis vollständiger Information der Betroffenen über Wirkungen, Risiken und Alternativen sowie Veränderungen der Lebensqualität und des Alltags im Aushandlungsprozess mit den Betroffenen unter Einbeziehung des sozialen Kontextes und in Abstimmung mit dem interdisziplinärem Team erfolgen (vgl. Charles et al. 1996). Erst auf dieser Basis kann über Interventionen entschieden werden.

Je nach Situation können therapeutische Interventionen zur Reduzierung somatischer Risiken, psychotherapeutische Interventionen zur Bearbeitung vordringlicher Problemlagen, Trainings zur Förderung von Selbstbewusstsein und zur Bewältigung psychosozialer Folgen der Adipositas, Bewegungsprogramme zur Förderung körperlicher Aktivität im Alltag und als Motivation zu mehr Bewegung oder Ernährungsprogramme für Familien und Peers erforderlich sein, die vor allem auf Kompetenzerwerb im Alltag und Förderung der Esskultur setzen oder aber eine je spezifische Kombination der Interventionsansätze.

Selbstbewusstheitstrainings können hilfreich sein, da aufgrund der Stigmatisierung dicker Menschen ein erhebliches psychosoziales Leid bei den Betroffenen festzustellen ist. Stigmatisierende Botschaften sind entsprechend kontraproduktiv. Die Kinder und Jugendlichen müssen vielmehr adäquate Reaktionen auf Hänseleien und Kränkungen erlernen. Wichtig ist, die Ressourcen der Kinder und Jugendlichen in Bezug auf ihr Erscheinungsbild, ihre Attraktivität als Mann oder Frau, ihre kreativen, sportlichen oder intellektuellen Fähigkeiten und ihre soziale Kompetenzen zu fördern.

Im Bewegungsprogramm stehen die Förderung körperlicher Aktivität im Alltag und der Spaß an Bewegung als prioritäres Ziel. Wichtig ist ein geschützter Raum, der Beobachtung durch andere nicht zulässt. In der Wahl von Sportarten muss zwischen Interessenlagen und Eignung der Sportart für adipöse Kinder abgewogen werden. Sinnvoll ist ein abwechslungsreiches, gelenkschonendes und kreislaufstabilisierendes Programm, das ausdauerfördernd ist. Gewichtsabnehmende Sportarten sollten im Vordergrund stehen.

Im Ernährungsprogramm geht es um Kompetenzförderung statt Wissensvermittlung. Alltagsnah geht es darum, Verantwortung für Einkauf, Zubereitung, Auswahl in der Außer-Haus-Verpflegung und Verzehr zu übernehmen. Neben einfachen, gut umsetzbare, lebensmittelorientierte Regeln etwa der optimierten Mischkost steht das Entwickeln einer Esskultur im Vordergrund, das die die soziale Dimension des Essens unterstreicht, Aufmerksamkeit fordert, Geschmack schult, Genuss trainiert und Essen entschleunigt.

Begleitende Schulungsunternahmen müssen den Qualitätskriterien für Patienteninformation (Health-On-Net, DISCERN) entsprechen. Diese Kriterien lassen sich mit den Stichworten Vollständigkeit, Verlässlichkeit und Verständlichkeit umschreiben. Es sind folgende Fragen an die Unterlagen zu stellen: Beantwortet das Material die Fragen, die die Betroffenen tatsächlich haben? Wurde das erhoben? Entsprechen die Aussagen Evidenz, Konsens, Expertise? Ist die Aktualität der Informationen angegeben? Sind Quellen benannt? Ist die Seriosität der Quellen, z.B. deren Eigeninteressen, überprüft? Sind die Unterlagen der Zielgruppen angemessen einfach, prägnant, anschaulich und gut strukturiert gestaltet? Für die Entwicklung solcher Materialien sind mittlerweile Verfahrensformen gefunden worden, die die Perspektiven von Betroffen, die Suche nach Evidenz und die Sichtweisen von Health Professionals miteinander verschränken.

Die Evaluation der Maßnahmen erfolgt durch ein Monitoring von Gewicht, körperlichen Risiken, psychosoziale Problemlagen, körperlicher Aktivität sowie Ernährungsgewohnheiten und Esskultur. Ergebnisse der Evaluation sind dann die Basis für veränderte Zielsetzung und ggf. neue Interventionen.

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Die Bewältigung des Phänomens Adipositas bei Kindern und Jugendlichen bedarf eines konzertierten und vernetzten, in den Präventionsstrategien aufeinander abgestimmten, primär Lebensbedingungen verändernden, interdisziplinärem, in der Therapie patientenzentriertem, wissenschaftsbasierten und systematischem Vorgehen unter Einbeziehung von New Public Health Strategien.

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• Barlösius, E.: Soziologie des Essens, Weinheim & München: Juventa 1999
• Charles C, Gafni A, Whelan TJ. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Social Science and Medicine, 44:681-692, 1996
• Faltermaier, T.: Gesundheitspsychologie, Stuttgart: Kohlhammer-Urban 2005
• Munsch, S.; Biedert, E.; Roth, B.; Speck, V.; Roth,: Ambulante Behandlung der Adipositas im Kindes- und Jugendalter, Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 33 (2): 89-103, 2005
• Strauss, A. L.: Qualitative Sozialforschung: Datenanalyse und Theoriebildung in der empirischen und soziologischen Forschung, München: Fink 1991

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