Comeback nach Kreuzbandriss

10.08.2018
Dr. med. Jörg Beardi, Chefarzt der Orthopädie und Unfallchirurgie am Herz-Jesu-Krankenhaus Fulda (Mitte), und Prof. Dr. Udo Wolf, Professor für Physiotherapie an der Hochschule Fulda (rechts), mit einem Patienten, der sich einen Vorderen Kreuzbandriss zugezogen hat. Hochschule und Krankenhaus kooperieren, um den Patienten rasch nach der OP zu aktivieren. (Foto: Kevin Hillenbrand)

Physiotherapeuten am Fachbereich Pflege und Gesundheit haben einen klinischen Behandlungspfad für einen Kooperationspartner entwickelt.

Der vordere Kreuzbandriss ist der Albtraum von Profi-, aber auch Hobbysportlern. Denn die Knieverletzung kann sehr langwierig sein. Mit einem speziellen chirurgischen Eingriff können Patienten schneller wieder fit werden. Prof. Dr. Udo Wolf vom Studiengang Physiotherapie an der Hochschule Fulda hat für die Abteilung für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin des Herz-Jesu-Krankenhauses Fulda einen Behandlungspfad entwickelt, der die Behandlungsabläufe darstellt und die Zusammenarbeit zwischen Chirurgie, Physiotherapie und Pflege optimieren soll.

„Es gibt in Deutschland zahlreiche Methoden, den vorderen Kreuzbandriss zu behandeln. Wenn operiert wird, gibt es keine bestimmte chirurgische Methode, die anderen Verfahren so klar überlegen ist, dass jeder sie nutzt. Ein Goldstandard fehlt also“, erläutert Prof. Dr. Udo Wolf vom Fachbereich Pflege und Gesundheit der Hochschule Fulda.

Fakten aufgrund von Datenanalyse

Dies führe mitunter zu Glaubenskriegen in der Chirurgie, die mit zum Teil dünner wissenschaftlicher Beweiskraft geführt würden. Ähnlich sieht es in der Nachbehandlung solcher Verletzungen aus. Daher hat Prof. Wolf einen Behandlungspfad zu der TLS-Operation („Tape Locking Screw“) entwickelt – in Kooperation mit dem Chefarzt der Abteilung für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin  am  Herz-Jesu-Krankenhaus Fulda, Dr. med. Jörg Beardi. „Dies ist ein Beitrag, die Diskussion mit einer fundierten Datenanalyse zu versachlichen“, betont Wolf. Im Zentrum des Behandlungspfads stehen wissenschaftlich gestützte, so genannte evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen.

Der vordere Kreuzbandriss gehört zu den häufigsten Sportverletzungen in Deutschland, fast 60 Prozent der Verletzungen fallen laut einer Untersuchungen der Ludwig-Maximilian-Universität München in die Rubrik Bänderrisse. Rund 1,3 Millionen Sportverletzungen ereignen sich hierzulande im Jahr, so eine Studie der Ruhr-Universität Bochum im Auftrag der ARAG-Versicherung aus dem Jahr 2000. 23 Millionen Menschen in Deutschland treiben regelmäßig Sport.

Gelegenheitssportler sind besonders gefährdet

Doch wie kommt es zu dem vorderen Kreuzbandriss? Facharzt für Orthopädie, Chirurgie, Unfallchirurgie und spezielle Unfallchirurgie, Dr. med. Jörg Beardi, schildert eine typische Situation im Fußball: „Der Spieler muss abrupt abstoppen, um die Richtung zu wechseln. Dabei hakt sich der Stollenschuh fest in den Rasen und fixiert den Unterschenkel. Beim Richtungswechsel dreht sich der Oberschenkel, dadurch wird das vordere Kreuzband im Knie extrem angespannt, das den Oberschenkel mit dem Unterschenkel verbindet. Kommt es dabei zu einer Überbelastung  reißt das Band.“ Auch Skifahrer und Handballer seien besonders gefährdet. Nach dem Riss folgen nicht nur Schmerzen: Das Kniegelenk wird instabil, der Patient knickt oft weg und hat das Gefühl, dass sich Oberschenkel und Unterschenkel verschoben haben.

Dabei sind Gelegenheitssportler besonders gefährdet, wie der Experte  Dr. Beardi selbst bereits in seinem eigenen Umfeld erlebt hat. Bei einem Fußballspiel eines Krankenhauses  von Chirurgen gegen Orthopäden, glichen die Ärzte fehlende Fitness mit Kraft und Risikobereitschaft aus. Das Resultat: Mehrere Sprunggelenksverletzungen  sowie Kreuzbandrisse, drei Ärzte fielen für mehrere Monate aus.

Schnelle Mobilisierung der Patienten

Manchmal wird bei Patienten mit Arthrose, geringen Sportambitionen oder aufgrund des höheren Alters keine OP nach einem vorderen Kreuzbandriss empfohlen, sondern eine Knieorthese eingesetzt. Kommt aber bei einem aktiven Patienten eher ein chirurgischer Eingriff in Frage, ist man sich in der Medizin weitgehend einig, dass ein echtes Sehnenstück aus einem anderen Bereich ins Knie eingebracht werden soll, das das gerissene Band ersetzt. Die Vorgehensweise hierbei kann sehr unterschiedlich sein. „Es gibt viele unterschiedliche  Möglichkeiten, wie diese Sehne operativ eingebracht werden kann“, erläutert Prof. Wolf. Das kann gut verlaufen, manchmal aber auch nicht. „Es darf eigentlich nicht sein, dass das Wohl  der Patienten davon abhängt, an welchen Operateur sie geraten und welche Versorgungsart dieser bevorzugt“, sagt Wolf.

Mit dem aus Frankreich stammenden TLS-System („Tape Locking Screw“), das Dr. med. Jörg Beardi seit 2008 praktiziert und seit 2016 ebenfalls am Herz-Jesu-Krankenhaus in Fulda anwendet, soll der Patient wieder schnell mobilisiert werden (siehe Kasten).

Spezielle Technik sorgt für sofortige Stabilität

Der Unterschied zu herkömmlichen chirurgischen Eingriffen: „Direkt nach der OP kann der Patient ohne Gehstützen das Bein wieder voll belasten“, so Dr. Beardi. Eine spezielle Technik sorgt dafür, dass das Knie sofort wieder Stabilität erhält und einsatztauglich wird. Zeiten der Entlastung bzw. Teilbelastung werden verkürzt, da  das eher kurze vierfach gewickelte Sehnenstück von festen künstlichen Bändern in eine genau passende Knochenhöhle eingepresst wird. Eine zusätzliche Schraube muss nicht an das Transplantat gebracht werden, sondern sichert lediglich die Haltebänder. Die damit entstehende Stabilität ist sofort mit dem des originären Kreuzbandes vergleichbar. Aufgrund des Einpressens in den Knochen sind ebenso die Einheilungsprozesse unabhängig von einer Teilbelastung bzw. Schonung des Kniegelenkes.

Der Vorteil der TLS-Technik: „Mit der Belastung des Beines kann nach der OP sofort begonnen werden, weil das eingebrachte System sehr stabil ist“, erläutert Wolf. Während es bei herkömmlichen Verfahren bis zu zwölf Monaten dauern kann, bis der Patient wieder seine volle Sportfähigkeit erlange, könne mit der TLS-Methode die Sportfähigkeit deutlich eher erlangt werden, so Beardi.

Physiotherapeutischen Nachbehandlung spilet wichtige Rolle

Wird eine solche Operationstechnik verwendet, kommt der physiotherapeutischen Nachbehandlung eine besondere Rolle zu. Denn es gilt, die Vorteile dieses belastbaren Transplantats für eine Intensive Therapie zu nutzen. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass aus Furcht, das Transplantat könne reißen, die Möglichkeiten einer frühen funktionellen Behandlung nicht voll ausgeschöpft werden. „Ein operativer Eingriff ist in der Sportmedizin immer nur so gut wie die physiotherapeutische Nachbehandlung“, sagt Prof. Wolf.
Der jetzt fertiggestellte Behandlungspfad soll für einen standardisierten Ablauf der Behandlung sorgen. „Wir haben alle Behandlungsabläufe aufgeführt und binden alle beteiligten Disziplinen ein“, erklärt Wolf. Dabei soll jeder Patient nach seinem individuellen Fortschritt behandelt werden und nicht durch ein einheitliches Zeitschema für alle.

Behandlungspfad aufgrund von wissenschaftlichen Daten

Der Fuldaer Wissenschaftler entwickelte mit seinem studentischen Team den Behandlungspfad, indem er die wissenschaftliche Literatur zum Thema auswertete. Dabei wurde jeder einzelne Behandlungsschritt, je nachdem, wie gut die wissenschaftliche Beweislage dafür ist, eingestuft und entsprechend gekennzeichnet. Kamen mehrere hochwertige klinische Studien zum gleichen Ergebnis, wurden die entsprechende Empfehlung mit einem A gekennzeichnet, die Ergebnisse guter Studien die überwiegend die Empfehlung unterstützten, mit B, Expertenmeinungen mit C und die Empfehlungen der Fuldaer Forschungsgruppe mit D.

Darüber hinaus führten die Forscher Interviews mit Ärzten, Pflegern sowie Physiotherapeuten, um die einzelnen Schritte rund um die Behandlung auf einen Handlungspfad zu bringen. „Der Behandlungspfad gibt Empfehlungen zum Ablauf der Behandlung in jeder einzelnen Phase nach dem Unfall, vor und nach der Operation“, erklärt Prof. Wolf. Dabei muss der Patient Meilensteine erreichen. Das wird durch verschiedene Tests überprüft. „Erst wenn der Patient ein festgelegtes Testergebnis erzielt, kommt er in die nächste Behandlungsphase und die Therapie kann weiter gesteigert werden.“

Vernetzung der Fachdisziplinen

Dabei wird grundsätzlich das körperliche Aktivitätslevel der Patienten vor dem Unfall berücksichtigt (Tegner-Aktivitäts-Skala) und die Behandlungsziele entsprechend angepasst. Vor allem könnten durch den Behandlungspfad auch mögliche Informationsverluste an den Schnittstellen zwischen den Fachdisziplinen verhindert werden. „Er bietet eine gute Möglichkeit, verschiedene Fachdisziplinen zu vernetzen, sodass jeder Therapeut sieht, was die andere Disziplin macht, wie weit der Patient ist und wann wer mit seinem Teil der Behandlung an der Reihe ist“, so Prof. Wolf.

Eis vor der OP lindert die Schmerzen

Beim Auswerten der Literatur sind die Fuldaer auf einige innovative Maßnahmen gestoßen, die den Verlauf der Behandlung verbessern können und die nun auch in der klinischen Praxis angewendet werden. So wird beispielsweise nun im Herz-Jesu-Krankenhaus dem Patienten 60 bis 90 Minuten vor der Operation Eis auf das Knie gelegt. Das sorgt für weniger Schmerzen und einen geringen Schmerzmittelbedarf nach der Operation. Ein weiterer Effekt dieser Kryotherapie: Die Entzündungsreaktion wird gebremst, das Knie kann nach der OP früher belastet werden“, erklärt Wolf.

Nächster Schritt: die Erprobung des Pfades

So kommen Erkenntnisse aus der Wissenschaft direkt in den klinischen Alltag. Dies finden sowohl Prof. Wolf von der Hochschule Fulda als auch Dr. Beardi vom Herz-Jesu-Krankenhaus sehr bereichernd. Als nächsten Schritt folgt nun die Erprobung des Pfades. Danach soll in einer klinischen Studie überprüft werden, ob Patienten, die nach dem Behandlungspfad behandelt werden, früher ein besseres Ergebnis erzielen als die Vergleichsgruppe mit herkömmlicher Behandlung.

„Am meisten profitieren von der Behandlung tatsächlich Sportler, die motiviert sind, ein gutes Körpergefühl haben und mit Schmerz umgehen können“, berichtet Dr. Beardi aus seiner Erfahrung in der Klinik. Wer weiß, vielleicht ruft demnächst sogar ein Bundestrainer in Fulda an.

Das TLS-System
Das TLS-System („Tape Locking Screw“) wurde 2003 von dem belgischen Orthopäden Michel Collette entwickelt. Das Prinzip ist in den USA ebenso unter dem Namen CoLS („Classic Knee Ligament Repair System“) bekannt. Bei dieser Methode wird nur eine Sehne – die sogenannte Semitendinosus -  aus dem Oberschenkel entnommen- und als Transplantat wieder eingebracht als Ersatz für das gerissene vordere Kreuzband.
Das Transplantat wird vor der OP auf einer mechanischen Vorrichtung vorbereitet. Dabei wird die Sehne viermal gewickelt, so dass es einen kurzen sehr stabilen oval-förmigen Strang ergibt. An den Seiten des festen Strangs werden jeweils nicht-elastische, breite, künstliche Medizinbänder als Schlingen eingeführt. Dann wird das Transplantat mit Hilfe von Arthoskopie in eine genau passende Knochenhöhle eingepresst, das Kunstband - und nicht die echte Sehne - wird am Knochen verschraubt. „Studien haben gezeigt, dass die Patienten gleich nach der Operation dieselbe  Stabilität im Knie besitzen wie bei der ursprünglich intakten Sehne“, sagt der Chefarzt der chirurgischen Abteilung des Herz-Jesu-Krankenhauses, Dr. med. Jörg Beardi. Die Vorteile von TLS liegen auf der Hand: Der Patient kann sofort nach der Operation sein Bein wieder voll belasten. Wie bei jedem chirurgischen Eingriff, kann es jedoch Nebenwirkungen oder Infektionen geben, allerdings sehr selten, wie Dr. Beardi betont.

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