„Der Handlungsbedarf für die nächste Bundesregierung ist offensichtlich.“

09.06.2017

Im Rahmen einer Tagung hat der Forschungsverbund für Sozialrecht und Sozialpolitik eine Bilanz der Gesundheitspolitik gezogen und aufgezeigt, wo nach wie vor Reformbedarf besteht.

Eine Fülle an Gesetzen, Reformen und Leuchtturmprojekten, doch die zentralen Probleme im Gesundheitswesen sind nach wie vor nicht gelöst – so lautete die Bilanz, die Praktiker und Wissenschaftler im Rahmen einer Tagung des Forschungsverbunds für Sozialrecht und Sozialpolitik unter dem Titel "Nach den Reformen ist vor der Reform – Gesundheitspolitik vor der Bundestagswahl“ gezogen haben. 80 Teilnehmerinnen und Teilnehmer nahmen die Gesundheitspolitik der Bundesregierung kritisch in den Blick und diskutierten im Hochschulzentrum Fulda Transfer die zentrale Frage: Welche Reformnotwendigkeiten lassen sich aus den zahlreichen Reformen in dieser Legislaturperiode ableiten? Die fachlichen Impulse gaben Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger von der Universität Bielefeld, Prof. Dr. Stefan Greß von der Hochschule Fulda und Prof. Dr. Tanja Klenk von der Universität Kassel. Dass es großen gesundheitspolitischen Handlungsbedarf für die nächste Bundesregierung gibt, darin waren sich die drei Referenten einig und begründeten dies mit Beispielen aus unterschiedlichen Bereichen der Gesundheitspolitik.

Nachjustieren statt neuer ordnungspolitischer Weichenstellungen

Die Große Koalition habe die Behebung zentraler Strukturprobleme und bedeutender Gerechtigkeitsdefizite des Gesundheitswesens - die Beseitigung des Nebeneinanders von gesetzlicher und privater Krankenversicherung und die Wiederherstellung der Beitragsparität zwischen Versicherten und Arbeitgebern bei der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung - bereits mit dem im Herbst 2013 geschlossenen Koalitionsvertrag ausgeklammert, kritisierte Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger. „Die Gesundheitspolitik der Großen Koalition konzentrierte sich darauf, beobachtete Mängel und Fehlsteuerungen vorangegangener Reformen durch Nachjustierungen zu beheben oder Anpassungen an neue Herausforderungen vorzunehmen. Neue ordnungspolitische Weichenstellungen oder Dynamiken blieben aus“, bilanzierte er. Die Änderungen an der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung fielen kaum ins Gewicht. Auf zahlreichen Feldern sei noch nicht klar erkennbar, welche Auswirkungen wichtige Gesetzesvorhaben wie das Präventionsgesetz, das Versorgungsstärkungsgesetz oder die Krankenhausstrukturreform haben werden. Allerdings sei nicht sichtbar, dass mit den ergriffenen Maßnahmen wichtige Strukturprobleme in der Versorgung gelöst werden könnten. Dies gelte insbesondere für die Auswirkungen der diagnosebezogenen Fallpauschalen auf die Krankenversorgung, die Bekämpfung regionaler Versorgungsengpässe bzw. Unterversorgung und die Personalnot in Kranken- und Altenpflege.

Auch auf die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ging Gerlinger ein. Dieser stelle zwar einen wichtigen, allerdings auch schon seit vielen Jahren überfälligen Fortschritt dar. Vorgenommene Leistungsverbesserungen hätten den seit 1996 eingetretenen Kaufkraftverlust der Pflegeleistungen nicht verringert. Zudem bestehe das Grundproblem einer nicht kostendeckenden Leistungsfinanzierung durch die Pflegeversicherung fort.

Finanzierung nicht nachhaltig und zukunftsfest

Gesundheitsökonom Prof. Dr. Stefan Greß von der Hochschule Fulda nahm die Finanzierung des Gesundheitswesens unter die Lupe. Er kritisierte, die amtierende Große Koalition habe es versäumt, die Finanzierung in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung nachhaltig und zukunftsfest zu gestalten. „Beitragssatzsteigerungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden derzeit nur durch die ungewöhnlich gute Konjunktur und eine außerordentliche Liquiditätsspritze aus dem Gesundheitsfonds begrenzt. Zu der strukturellen Einnahmenschwäche der GKV ist in den letzten Jahren auch noch ein hohes Ausgabenwachstum hinzugekommen. Setzt sich diese Entwicklung fort, so werden vor allem die Versicherten über die steigenden Zusatzbeitragssätze belastet“, führte er zur Begründung an. In der privaten Krankenversicherung (PKV) würden zudem die Schwächen des Geschäftsmodells offensichtlich. Die Abhängigkeit vom Kapitalmarkt entwickle sich insbesondere in Zeiten von Niedrig- und Negativzinsen zur Zeitbombe für die PKV. Auch hier müssten die Versicherten die Konsequenzen in Form von steigenden Prämien tragen.

„Der Handlungsbedarf für die nächste Bundesregierung ist offensichtlich“, sagte Greß und forderte als Reformoption vor allem eine Bürgerversicherung, die langfristig das international einmalige und dysfunktionale Nebeneinander von GKV und PKV beendet. Außerdem könne eine Bürgerversicherung die Bemessungsgrundlage der Beitragsfinanzierung verbreitern und die Finanzierung der Ausgaben in der GKV gerechter verteilen, argumentierte er. Da derzeit allerdings keine politischen Mehrheiten für die Implementation einer Bürgerversicherung gegen den massiven Widerstand der organisierten Ärzteschaft und der privaten Krankenversicherung zu erkennen seien, könne kurz- bis mittelfristig eine Ausweitung des steuerfinanzierten Bundeszuschusses und die paritätische Finanzierung der Zusatzbeiträge die Versicherten entlasten. Für die private Krankenversicherung  schlug er eine – in der Umsetzung allerdings sehr anspruchsvolle – Portabilität der Alterungsrückstellungen vor. Sie könnten für mehr Wettbewerb sorgen.

Dass Deutschland im internationalen Vergleich mit anderen Ländern der OECD gegenwärtig nur eine durchschnittliche Qualität der medizinischen Versorgung attestiert wird, trotz eines sehr hohen finanziellen Ressourcenaufwands, darauf verwies Prof. Dr. Tanja Klenk. „Ein wesentlicher Grund für das schlechte Abschneiden des deutschen Gesundheitssystems wird in der Organisation des Gesundheitswesens gesehen“, stellte sie fest. „Die sektoral fragmentierte Struktur der medizinischen Versorgung zum einen, die strikten Grenzen zwischen den verschiedenen Professionen im Gesundheitswesen zum anderen erzeugen Probleme in unterschiedlichen Dimensionen. Sie sind die Ursache von Über-, Unter- und Fehlversorgung und von ungleichem Zugang zu Leistungen (Zugang zu Fachärzten, Versorgung im ländlichen Raum) und von unnötigen Kosten aufgrund von Fehlnutzung.“

Nur kleinteilige Innovationsversuche

Seit mehreren Jahren werde versucht, mit hausarztzentrierten, integrierten oder besonderen Versorgungsmodellen den Versorgungsbrüchen und den dadurch entstehenden Qualitätsprobleme entgegenzuwirken. Bislang seien die Reformmaßnahmen aber nie über kleinteilige Innovationsversuche hinausgekommen und hätten die Regelversorgung weder in qualitativer noch in ökonomischer Hinsicht nachhaltig verändert. Die Ursachen für die fehlende Wirkung der bisherigen Reformen seien bekannt: Auf Seiten der Kassen verhinderten der Kassenwettbewerb bzw. die Wechselmöglichkeit der Mitglieder ein durchgreifendes Engagement für innovative Versorgungsformen, hemmend wirkten sich auch die hohen Anfangsinvestitionen, der Verhandlungsaufwand und die damit verbundene Befürchtung aus, dass Zusatzbeiträge erhoben werden müssten. Auf Seiten der Leistungserbringer gebe es keinen echten wirtschaftlichen Druck, sich an besonderen Versorgungsformen zu beteiligen. Insbesondere die Ärzte sorgten sich um den Stand ihrer Profession. Und nicht zuletzt sei auch auf Seiten der Patienten vielfach eine Skepsis gegenüber neuen Versorgungsformen zu konstatieren.

Ist es in der vergangenen Legislaturperiode unter Gesundheitsminister Gröhe gelungen, für diese Herausforderungen eine nachhaltige Lösung zu finden?, fragte Klenk und führte dann aus: Eines der zentralen Instrumente zur Reform der Versorgungsstrukturen, das während der Amtszeit von Gesundheitsminister Gröhe implementiert worden sei, sei der Innovationsfonds. Mit 300 Millionen Euro, die von 2016 bis 2029 jährlich in einem kompetitiven Vergabeverfahren zur Verfügung gestellt werden, solle die Versorgung in der GKV qualitativ weiterentwickelt werden. Im Detail gehe es um eine Vielzahl von Reformbaustellen: die sektorübergreifende Versorgung solle ebenso verbessert werden wie die Stärkung der nicht-medizinischen Gesundheitsberufe und die Versorgung in strukturschwachen Gebieten.

Genug Leuchtturmprojekte

Mit dem Innovationsfonds, einem der zentralen Instrumente zur Reform der Versorgungsstrukturen, habe Gesundheitsminister Gröhe den Wettbewerb um innovative Versorgungsformen zwar wieder in Gang gesetzt und Anreize zur Weiterentwicklung der Versorgungsmodelle und deren Erforschung geschaffen. „Aber dies ist keineswegs ausreichend, um die Versorgungsstrukturen nachhaltig zu verändern“, betonte Klenk. Es handle sich immer noch um ein zeitlich befristetes Pilotprogramm, die nächste Bundesregierung entscheide über die Fortführung, der Ausgang sei ungewiss. Um den Übergang zu einem lernenden Gesundheitssystem zu schaffen, bedürfe es zudem in einem stärkeren Maße verbindlicher Mechanismen, um das in den Modellprojekten generierte Wissen und die Erfahrungen zusammenzuführen und in die Fläche zu bringen. „Zukünftige Reformen sollten weniger darauf abstellen, neue Versorgungsformen zu entwickeln als vielmehr diese nachhaltig zu implementieren“, forderte Klenk. Organisationslernen und das Bemühen um Innovation seien Daueraufgaben. „Leuchtturmprojekte gibt es genug – jetzt steht die flächendeckende Implementation auf der Agenda, die sicherstellt, dass es nicht nur kleinteilige Innovationsinseln gibt, sondern sich auch die Regelversorgung nachhaltig verbessert wird“, betonte sie. Insofern gelte: Nach der Reform ist vor der Reform.

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